Dalinamės Profesoriaus Vytauto Kuzminskio įžvalgomis:

Žurnalo „AJKD“ įžvalgos (atsiųsti dokumentą).

Žurnalo „AJT“ įžvalgos (atsiųsti dokumentą).

Žurnalo „Kidney international“ įžvalgos (atsiųsti dokumentą).

Žurnalo „NDT“ įžvalgos (atsiųsti dokumentą).

Nefrologijos naujienos keliais sakiniais
Prof. Vytautas Kuzminskis

Senesnioji Lietuvos nefrologų karta dar prisimena, kaip godžiai mes mokėmės nefrologijos, konspektuodami paskaitas Lietuvos ar užsienio renginiuose, skaitydami pradėjusius plaukti iš užsienio nefrologinius žurnalus ir knygas. Po truputį gerėjo mūsų anglų kalbos žinios, po truputį mūsų smegenyse daugėjo profesinių žinių. Su laiku daugėjo informacijos, jos prieinamumas darėsi fantastinis: jei aptariant ligonį, iškilo klausimas, tai staigiai „pasigooglini“ išmaniajame telefone ir turi atsakymą. Bet… labai pagreitėjo gyvenimo tempas, labai padidėjo darbiniai krūviai stacionaruose, poliklinikoje, dializėje. Pervargus nėra taip paprasta prisiversti paimti į rankas naujausią žurnalą, o ir miegas greitai suima. Iš kitos pusės, tuose storuose žurnaluose daug straipsnių iš eksperimentinės nefrologijos, metaanalizių, milžiniškų duomenų bazių, duomenų nagrinėjimo su gana banaliomis išvadomis. To nelabai reikia kasdieninėje nefrologo veikloje. 2016 m. ir 2017 m. buvo 2 laikotarpiai po 3 mėn., kai turėjau daug laisvo laiko, perskaičiau daug nefrologinių žurnalų ir paruošiau 40 klausimų su atsakymais ir komentarais, kuriuos pristačiau jauniesiems (ir ne tik) nefrologams viktorinų pavidalu Rumšiškėse. Juos galite rasti LNDTA svetainėje. Dabar laisvo laiko turiu apsčiai ir bandysiu mane sudominusius straipsnius pristatyti kaip įmanoma glausčiau – keliais sakiniais. Tai paskutinių 2 metų straipsniai iš žurnalų „Nephrology, Dialysis, Transplantation“, „Kidney International“, „American Journal of Kidney Diseases“ ir „American Journal of Transplantation“.

APŽVALGA

Gerbiami kolegos!

Šiais metais, jau tradicija tapusi, vyko nefrologų vasaros mokykla Rumšiškėse. Prof. V.Kuzminskis vėl parengė viktoriną, jos klausimus bei atsakymus talpiname į LNDTA tinklapį.

Viktorina 2018 m. I dalis

Viktorina 2018 m. II dalis

Nefrologija Ukrainoje 2017 m.

Dažnai mes mėgstame paniurgzti: tai tas negerai, tai tas. Tai ligonių kontingentas darosi vis sunkesnis, tai ne visi vaistai kompensuojami, tai donorų sumažėjo, tai dializės aparatai paseno. O ką jau kalbėti apie atlyginimus!

Kaip sakoma viską galima įvertinti lyginant. Spalio 25 – 28 dienomis teko apsilankyti Ukrainoje, Lucko mieste. Šis vizitas vyko pagal Tarptautinės nefrologų draugijos (ISN) programą „Inkstų seserys“, kurioje kauniečiai dalyvauja jau 20 metų. Pagal šios programos taisykles patyręs išsivysčiusios šalies nefrologijos centras „šefuoja“ mažai patyrusį „biednioką“ neturtingoje šalyje. Pradžioje „vyresniąja“ seserimi buvo Gento (Belgija) nefrologai, o kauniečiai – „jaunesniąja“. Belgai po 1 – 2 kartus per metus atvykdavo su paskaitomis Lietuvos nefrologams į Kauną, o kauniečiai važiavo 2 – 4 savaičių stažuotėms į Gentą. Tai tęsėsi 12 metų, mūsų pora 2007 metais buvo pripažinta sėkmingiausia iš maždaug 150 porų, todėl pasibaigus nustatytam laikui ISN vadovams buvo gaila nutraukti tokį sėkmingą bendradarbiavimą. Taip gimė „trio“ idėja – Gentas liko „vyriausiąja“ seserimi, Kaunas – „viduriniąja“, o jauniausiąja (ir biedniausiąja) buvo pasirinktas Bresto (Baltarusija) srities ligoninės nefrologijos centras. Šis „trio“ buvo labai sėkmingas: brestiečiai pradėjo transplantuoti inkstus, palaipsniui perėjo nuo sovietinio nefrologijos modelio (atskirai klinikiniai nefrologai, atskirai „dializologai“, atskirai transplantologai) prie integruoto nefrologo specialybės supratimo.

Bet vėl praėjo programos ciklui skirti 6 metai ir vėl reikia „jauniausios sesers“. Brestiečiai (jau „vidurinioji“ sesuo) susirado „jauniausiąją“ seserį – Vakarų Ukrainos miesto Lucko ligoninės nefrologus. Pernai buvo pirmasis „vyriausios sesers“ – Kauno nefrologų vizitas Lucke, šiemet – antrasis. Abu kartus vyko prof. I. Bumblytė ir prof. V. Kuzminskis. Kodėl? Priežastis paprasta – bendrauti ir skaityti paskaitas reikia rusų kalba, o jaunesnieji mūsų kolegos tai sunkokai sugeba. Deja, angliškai tiek Baltarusijos, tiek Ukrainos nefrologai nelabai supranta.

Lucko miesto ligoninė – gražiai suremontuotas buvusios poliklinikos pastatas, švaru, tvarkinga. Hemodializės skyrius – patalpos gražios, dializės palatos 2 – 4 vietų, aparatai neseni. Tik dializuojami ligoniai labai išblyškę, liūdnais veidais. Išblyškę – nes tiek eritropoetiną, tiek intraveninę geležį inkstinės anemijos gydymui jiems tenka pirkti patiems (Lietuvoje tai 100 proc. kompensuojama Ligonių kasų), o šie preparatai brangūs. Liūdni – nes daugumos jų hemodializės stažas – 5 – 10 ir daugiau metų, o galimybių atlikti inkstų transplantaciją nėra. Kodėl? Kolegos ukrainiečiai vykusioje konferencijoje pateikė statistinius duomenis.

Ukrainoje hemodialize gydomų pacientų yra vidutiniškai 112 mln. gyventojų (Lietuvoje 455 mln. gyventojų, t.y. keturis kartus daugiau). Ne kas. Bet visai blogai su inkstų transplantacija – 42 mln. gyventojų turinčioje Ukrainoje tik apie 800 pacientų gyvena su seniau transplantuotu inkstu (Lietuvoje – daugiau 850). Šiemet visoje Ukrainoje persodinti tik 6 inkstai. Ruošiami įstatymai, įsakymai, tas tęsiasi jau ne vienus metus. Ukrainoje ruošiamasi pereiti prie draudiminės medicinos, gal ir pradės kažkiek gerėti situacija medicinoje.

Mūsų paprašė konsultuoti neaiškius pacientus, tokių buvo gal 15. Dauguma tikrai neaiškūs, daliai reiktų atlikti inkstų biopsiją, deja, tokios galimybės nėra. Buvo vienas pacientas, kuriam atliko inksto biopsiją Baltarusijoje už 1000 dolerių. Buvo ir vienos rajoninės ligoninės vyr. gydytojas, kuriam už pinigus Baltarusijoje transplantavo inkstą.

Buvo ir jaunas studentas su pakitimais šlapimo tyrimuose, blogėjančia inkstų funkcija ir trinkančia klausa – teko be biopsijos ar genetinio tyrimo įtarti Alporto sindromą. Visumoje jautėmės kaip prieš kokį 20 metų, buvo labai gaila pacientų nelaimingais veidais, kurie priversti pirktis vaistus ir tyrimus net ir gulėdami ligoninėje.
Ir už ligoninės ribų jautėmės šiek tiek praeityje – daug „žiguliukų“, kioskų, aprūdiję autobusai. Tik cerkvės švyti auksiniais kupolais – ukrainiečiai ieško paguodos religijoje.

Kolegos ukrainiečiai gydytojai ir slaugytojos – pagarbiai malonūs, kaip nekeista – apsiskaitę, „neapsamanoję“. Kai švelniai užsimeni, kad kažkas Ukrainoje ne taip, dažniausiai sako, kad kalti „maskoli“, t.y. rusai ir korupcija. Kai agituoji, kad reikia Ukrainoje vėl pradėti inkstų transplantacijas (poreikis būtų apie 2000 transplantacijų per metus), mandagiai šypsosi, bet palaipsniui akyse atsiranda kažkokie žiburiukai. O gal taip tik atrodo.

Truputis informacijos apie Lucką. Tai buvo svarbus Lietuvos Didžiosios kunigaikštystės miestas, mėgstamas Vytauto Didžiojo, kuris Lucke suorganizavo 1429 metais Vidurio ir Rytų Europos monarchų susitikimą, kuriame dalyvavo Lenkijos karalius Jogaila, šv. Romos imperijos imperatorius Sigizmundas, Norvegijos, Danijos ir Švedijos karalius Erikas, taip pat popiežiaus, Bizantijos, Maskvos atstovai. Palydos būta apie 15.000 asmenų, šalia diskusijų neblogai leistas laikas: išgerta 700 bačkų alaus ir vyno, suvalgyta 700 jaučių, 1400 avinų. Turėjo ir Vytautą karūnuoti, bet pakeliui karūna dingo. Visa tai vyko Gedimino sūnaus Liubarto pastatytoje pilyje (ji ir dabar vadinasi Liubarto pilimi).
Liubarto pilyje yra nedidelė paveikslų galerija, turinti po vieną Kranacho vyresniojo, Ribeiros, Aivazovskio paveikslą.

Nuvežė mus ir į vidury miško esančią sanatoriją „Prolisik“ (turbūt „Laukymė“). Buvusi pionierių stovykla, apie 200 vietų, gydomasis korpusas aprūpintas moderniausia aparatūra, 8 gydytojai. Bet… Nemokami kelialapiai tik černobyliečiams ir po sužeidimų Donbase. Viskas kitkas mokama (diagnostika, procedūros, net pirtis ar baseinas su šiltu mineraliniu vandeniu). Kainos mūsų akimis nedidelės. Apie reabilitaciją po operacijų ar susirgimų – klausomasi su nuostaba.

Mus globojęs doc. V. Doreckij (nefrologas), puikus Vakarų Ukrainos istorijos žinovas, kažkaip prasitarė: „1992 metais buvau Vokietijoje su vienu lietuviu gydytoju. Tuomet laikas ir Ukrainoje, ir Lietuvoje buvo neapsakomai sunkus – skurdas, privatizacija, nusikalstamumas. Tada abu galvojome, kad Ukraina išsikapstys pirmiau – juodžemis, iškasenos, pramonė, mokslas. O gavosi atvirkščiai“.

Pritariant – „vaizdelis ne koks“ – tikėkimės, kad ukrainiečiai ims mažiau politikuoti, vaidytis tarpusavyje, keikti maskolius ir korupciją, o pradės rimtai pertvarkyti savo ekonomiką, socialinę politiką, sveikatos apsaugą, neužmiršdami ir nefrologinių pacientų.

O mums reiktų suprasti, kad ne taip blogai ir gyvename, jeigu palyginsime su ukrainiečiais, o ne su švedais ar šveicarais.

Gerbiami kolegos!

            Birželio mėn. Rumšiškėse vyko nefrologų vasaros  mokykla. Prof. V.Kuzminskis vėl parentgė viktoriną, jos klausimus talpiname į LNDTA tinklapį.

VIKTORINOS KLAUSIMAI

VIKTORINOS ATSAKYMAI

Gerbiami kolegos!

            Birželio mėn. Rumšiškėse ir vėl vyks nefrologų vasaros  mokykla, vėl gavau užduotį ruošti klausimus viktorinai, manau, ji bus trumpesnė. Peržiūrėjau ta proga pernykštės viktorinos klausimus ir atsakymus, pagailo įdėto laiko ir nusprendžiau įdėti ją į LNDTA tinklapį.

Prof. V. Kuzminskis

VIKTORINOS KLAUSIMAI

VIKTORINOS ATSAKYMAI

Intensyvi hemodializė: Pacientų išeičių pagerinimo potencialas
2016 m. lapkričio mėn.
American Journal of Kidney Diseases, No 5, suppl. 1

6 straipsniai, analizuojantys 3 tyrimus:
• FHD Daily Trial (FHN – Frequent Hemodialysis Network)
• FHN Noctural Trial
• Canadian Trial
Išvados:
• Intensyvi hemodializė mažino kairiojo skilvelio hipertrofiją
• Gerino AH kontrolę, ↓ vaistų poreikį
• Gerino fosforo šalinimą
• Gerino gyvenimo kokybę
• Po jos atsistatymo laikas trumpesnis
Bet:
• Didino fistulių komplikacijų, infekcijų dažnį, greitino liekamosios inkstų funkcijos nykimą
Bet:
• Nebuvo mirtingumo sumažėjimo
• Šio leidinio kaštai buvo apmokėti NxStage Medical Inc.
• Tai kompanija, užsiimanti namų hemodialize – turi 8000 pacientų, kurie dializuojasi su „System One“

Hemodialysis patients receiving greater Kt dose than recomended have reduced mortality and and hospitalisation risk
F. Maduell and oth.
Kidney International, vol. 90, issue 6, December 2016

• 65 Frezenius Medical Care HD centrai Ispanijoje, 8095 pacientai
• Vidutinis amžius 68,9 m.
• Vyrų 62,3 proc.
• 36,4 proc. diabetikų
• A-V fistulė 67,9 proc., kraujagyslių protezas – 3,8 proc., centrinės venos kateteris 28,6 proc.
• Vidutinė hemodializės trukmė 240 min.
• Vidutinis kraujo greitis 413 ml/min.
• Vidutinis dializato greitis 511 ml/min.
• Vidutinis „sausas“ svoris 69,7 kg
• HDF online – 45,3 proc. procedūrų (vidutinis tūris 24,2 l)
• Pagal skirtumą tarp pasiekto ir tikslinio Kt – 10 grupių
• Stebėjimo laikas – 2 metai
• 684 transplantuoti inkstai, 1004 (16,4 proc.) mirė

1. Taikant vienfaktorinę ir daugiafaktorinę analizę: kuo didesnė Kt dozė – tuo mažesnis mirtingumas ir mažiau hospitalizacijų
2. Bet: mažesnė pasiekta dozė – senesniems, diabetikams, su kateteriais, didesnis komorbidiškumo indeksas
3. Tyrimo privalumai: prospektyvinis, Kt sektas kiekvienos procedūros metu (dializantas), daug HDF online
4. Pagrindinis minusas: nerandomizuotas stebėjimo tyrimas. Gal didelio Kt toleravimas yra išgyvenamumo žymuo?

Extended – hours hemodialysis is associated with lower mortality risk in patients with end-stage renal disease
M.R. Rivara et oth.
Kidney International, vol.90, issue 6, December 2016

• „Da Vita“ privatūs hemodializės centrai
• Pacientų n = 162.664 (viso)
• Atrinkta 136.207 pacientai, iš jų:
• 111.707 – įprasta hemodializė
• 1206 – prailginta hemodializė (naktinė)
• Įprasta HD – vidutinė trukmė 211 min.     } 2,9 HD per
• Prailginta HD – vidutinė trukmė 399 min. } savaitę
• Prailginta HD – jaunesni, daugiau vyrų, juodukų, diabetikų, širdininkų
• Mirtingumas 6,4 : 14,7/ 100 pacientų / metų
• Perskaičiavus: 30 proc. mažesnis prailgintos HD grupėse
• Trūkumai: grupės skyrėsi matuojamais (žr.) ir nematuojamais parametrais (fiziniu pajėgumu, socialiniu statusu, pažintinėmis funkcijomis, motyvacija)

V. Kuzminskio komentarai:
• Ilga – lėta hemodializė yra geriau toleruojama, geriau „valo“ ir turėtų didinti išgyvenamumą, mažinti hospitalizacijas, pažintinių funkcijų blogėjimą ir t.t.
• Intensyvi hemodializė (didelis Kt/v) – sunkiai toleruojama, nefiziologiška
• Kad įrodyti šių procedūrų įtaką išgyvenamumui – reikalingi randomizuoti kontroliuojami tyrimai
• Sunkumai: parinkti dideles vienodas grupes pagal daugelį parametrų (ir sunkiai matuojamų kaip motyvacija), stebėti pakankamai ilgai (skaičiuojant mažėjimą dėl transplantacijų, atsisakymo ir t.t.)
• Daugumoje HD pacientai seni ir ligoti, todėl jų mirtingumas mažai priklauso nuo HD, o jaunų mirtingumas iš viso mažas, be to jiems transplantuojami inkstai

Keletas minčių iš Naujųjų Nepriklausomų valstybių sąjungos nefrologų asociacijos 4 –ojo suvažiavimo

   Gerai žinoma Kauno nefrologų ilgametė draugystė su Gento (Belgija) nefrologais ISN „ Inkstų seserų“ programoje, vėliau prisijungė Bresto (Baltarusija) nefrologai, o šiemet jau naujas „seserų“ trio: Kaunas – Brestas – Luckas (Ukraina). Apie Lucką ir nefrologiją Ukrainoje – vėliau.

   6 metus bendradarbiaudami su Brestu, važiavome su pranešimais tiek į Brestą, tiek į Minską, kur vykdavo Baltarusijos nefrologų konferencijos. Aišku, vykdavo tik tie mūsų komandos nariai, kurie mokėjo rusiškai, nes auditorija angliškai nelabai suprasdavo, visada būdavo paskaitų anglų kalba sinchroninis vertimas. Buvome pakviesti į Minską ir šiemet, per daug nesigilindami, koks tai renginys. Pasirodo,  yra tokia Naujųjų Nepriklausomų valstybių sąjunga, į kurią įeina 9 buvusios sovietinės respublikos, o Minske turėjo vykti šios sąjungos nefrologų asociacijos 4 – as suvažiavimas. „ Apšalome“  gavę renginio programą ir pamatę pavadinimą. Taip ausyse ir girdėjosi:“Išdavikai!“, „Rusofilai!“, „Akmenimis užmėtyti!“. Atsivertę programą ir pamatę lektorių pavardes truputį nurimome. John Feehally, Norbert Lameire, Pol Harden – buvę Lietuvoje ir ne kartą. Paolo Malvezzi (Prancūzija), Alexander Wiseman (JAV), Klemens Budde (Vokietija), Torsten Slowinski (Vokietija), Fabian Halleck (Vokietija), Anil Vaidya (JAV, Anglija), Kathry Wood (Anglija), Oliver Staeck (Vokietija), Lionel Rostaing (Prancūzija) – tikrai nevisai eiliniai Vakarų Europos nefrologai. Gražiai atspausdintoje programoje šalia šių 12 žinomų Vakarų nefrologų biografijų ir nuotraukų gražiai žiūrėjosi ir mūsų kaunietės lektorės Rūtos (Vaičiūnienė ir Auglienė).

    Renginys buvo 2 dienų, pirmais smuikais grojo kviestiniai pranešėjai. Doc. R. Vaičiūnienė padarė pranešimą apie hidratacijos tyrimo reikšmę, o Rūta Auglienė apie donoro ypatybių įtaką inkstų transplantacijų rezultatams. Auditorija buvo gausi, dėmesinga, marga. Baltarusiai labai stengėsi, o kai kurių rusų nefrologų (prof. N. Tomilinos, prof.A. Andrusevo) elgesys man priminė praeitį – „vyresniojo brolio“ elgesį. Neapsiėjo be kuriozų – vienas ukrainietis profesorius oro uoste už vizą sumokėjo padirbtų dolerių kupiūra ir buvo areštuotas.

   Per konferenciją stengiausi fotografuoti įdomiausius pranešimus, grįžęs pabandžiau juos sutrumpinti iki minimumo ir parodžiau mūsų klinikos kolektyvui (taip jau pas mus priimta – už išvykas atsiskaitinėja visi – nuo rezidentų iki profesorių). Atsiprašau, kad skaidrės yra fragmentiškos, konspektyvios ir trumpos –  jos buvo skirtos naudoti su komentarais. Peržiūrėjus skaidres,  P. Hardeno pranešime  – Treg – tai imuninį atsaką reguliuojančios recipiento ląstelės, kurias išskyrė, daugino ir naudojo papildomai prie įprastinės imunosupresijos po gyvo donoro inksto transplantacijų. Nauja, įdomu, brangu, neaišku.

Skaidres iš Minsko suvažiavimo rasite čia.

                                                                                                      Prof. Vytautas Kuzminskis

• Įdomūs prof. J. Feehally ir J. Barrat komentarai apie Vokietijoje pasibaigusio STOP – IgAN tyrimo rezultatus (AJKD, vol. 68, No 2, August 2016).

32 Vokietijos nefrologijos centruose pacientams, sergantiems IgA nefropatija, 6 mėn bandė sumažinti paros proteinuriją mažiau 0,75 g, taikydami maksimalų palaikomąjį gydymą.

1. a) Maksimalus palaikomasis gydymas:

• AKS kontrolė (<125/75 mmHg, sėdint)
• AKFI ar ARB, didinant dozę
• NaCl ribojimas
• Baltymo maiste mažinimas, jeigu GFG<60 ml/min
• Statinai, esant hipercholesterolemijai
• Aldosterono antagonistai, jeigu AKFI ar ARB nepakankamai mažina proteinuriją (+diuretikai, jeigu vystosi hiperkalemija)
• Mesti rūkyti
• Vengti nesteroidinių vaistų (ne daugiau 1-2 tab. per savaitę)

Nepavykus sumažinti proteinurijos <0,75 g, 162 pacientus atsitiktinai suskirstė į 3 grupes:

• toliau tęstas maksimalus palaikomasis gydymas (t.y nepatogenetinis)
• daliai pacientų taikyta Pozzi gydymo schema
• daliai Ballardie schema

1. b) Pozzi schema (kai GFG >60 ml/min):

• 3 pulsai metilprednizolono 1 g 3 dienas iš eilės (1, 3, 5 mėnesiais)
• Prednizolono 0,5 mg /kg kas antrą dieną (tarp pulsų, po to iki 36 mėn.)

1. c) Ballardie schema (kai GFG 30-59 ml/min.):

• Ciklofosfamido 1,5 mg/kg/d. p/o 3 mėn.
• Azatioprino 1,5 mg/kg/d. p/o nuo 4 mėn.
• Prednizolono 40 mg/d iki 36 mėn. (mažinant)

Tyrimas vyko 36 mėnesius. Kaip matome, buvo lygintos „stipraus“ patogenetinio gydymo schemos su gana „švelniu“ gyvenimo būdo keitimu ir „švelniu“ gydymu.
Rezultatai nustebino ir prof. J. Feehally, kurio „arkliukas“ yra IgA nefropatija (apie ją jis darė pranešimus Baltijos šalių nefrologų konferencijose Kaune 2002 ir 2008 metais)
Proteinurija išnyko 4 iš 80 (5 proc.) palaikomojo gydymo grupės pacientų ir net 14 iš 82 (17 proc.) imunosupresinio gydymo grupių pacientų (p=0,01)
Tačiau GFG sumažėjimas daugiau nei 15 ml/min/1,73m² per 3 metus stebėtas 28 proc. palaikomojo ir 26 proc. imunosupresinio gydymo grupių pacientų.

            Išvada: imunosupresija nesulėtino IgA nefropatijos progresavimo. Imunosupresijos grupėse buvo nemažai infekcijų, svorio priaugimo ir gliukozės tolerancijos sutrikimų.
Mano komentaras: Gal neverta šaudyti iš patrankų į žvirblius? Abi imunosupresinio gydymo schemos pakankamai agresyvios, ilgos ir tikrai neindiferentiškos pacientų sveikatai. Jeigu jau jos nesulėtino inkstų nepakankamumo progresavimo, tai gal geriau mes taikykime taip vadinamą maksimalų palaikomąjį gydymą ilgus metus.

1. Tame pačiame žurnale buvo pristatyti prancūzų REIN registro duomenys, palyginantys 22881 hemodializuojamų (HD) ir 5526 hemodiafiltracija (HDF) gydomų pacientų stebėjimo duomenis. Mirtingumas 100 pacientų – metų HD grupėje buvo 16,5, HDF grupėje 10,6. Skirtumas nemažas.
2. Tame pačiame žurnale yra informacija, kuri būtų įdomi nefrologijos rezidentams: kiek JAV nefrologijos rezidentai atlieka centrinių venų punkcijų ir inkstų biopsijų. Negadinsiu jaunimui nuotaikos. Kol kas tiek.